Dokumentasjon er en kjernekompetanse i helsearbeiderfag. Når en helsefagarbeider observerer, gir hjelp, samarbeider med andre eller oppdager endringer hos en bruker, må viktig informasjon skrives ned på en faglig og trygg måte. Dokumentasjon gjør at neste person på vakt kan forstå hva som har skjedd, hvilke tiltak som er gjennomført, og hva som må følges opp videre. Uten god dokumentasjon blir helsehjelpen mer tilfeldig, og risikoen for misforståelser øker.
I VG2 helsearbeiderfag etter LK20 er dokumentasjon knyttet til yrkesutøvelse, kommunikasjon, observasjon, kvalitet, pasientsikkerhet, etikk, taushetsplikt og profesjonell praksis. Du skal ikke bare vite at dokumentasjon finnes. Du skal kunne forklare hvorfor den er viktig, hva som bør dokumenteres, hvordan du skriver presist, og hvordan dokumentasjon henger sammen med lover, rutiner og samarbeid. På ifingo kan du øve videre med relaterte fagartikler om observasjon, kommunikasjon, taushetsplikt og profesjonell yrkesutøvelse i ressursbanken: /ressursbank/artikler/helsearbeiderfag/ og /ressursbank/artikler/kommunikasjon/.
Hva betyr dokumentasjon?
Dokumentasjon betyr å skrive ned relevante opplysninger om brukeren, helsehjelpen og observasjonene som blir gjort. I helsearbeiderfag kan dokumentasjon være journalnotater, rapporter, tiltaksplaner, avviksmeldinger, observasjonsskjemaer, målinger eller muntlige rapporter som senere følges opp skriftlig. Poenget er at informasjonen skal være nyttig for videre helsehjelp.
Dokumentasjon er ikke en privat dagbok. Den skal ikke inneholde sladder, synsing, personlige meninger eller unødvendige detaljer. Den skal være saklig, relevant og forståelig for andre fagpersoner. Et godt dokumentasjonsnotat beskriver hva som er observert, hva som er gjort, hvordan brukeren reagerte, og hva som bør følges opp.
Et enkelt eksempel er forskjellen mellom disse to formuleringene:
- Uklart: «Kari var vanskelig i dag.»
- Faglig: «Kari avslo morgenstell kl. 08.30 og sa at hun var sliten. Hun virket urolig, trakk dynen over seg og ønsket å være alene. Tilbud om hjelp ble gjentatt kl. 10.00. Da godtok hun vask av ansikt og hender, men ønsket ikke dusj. Ansvarlig sykepleier informert.»
Den første setningen forteller lite og kan oppleves dømmende. Den andre beskriver konkrete observasjoner og tiltak. Det gjør at andre kan forstå situasjonen og følge opp på en trygg måte.