Taushetsplikt, dokumentasjon og rapportering

Sammendrag

Dette kapittelet handler om hvordan du håndterer opplysninger på en forsvarlig måte: hva du observerer og skriver ned, hva du kan dele med andre, og hvordan du kommuniserer trygt.

Subjektiv og objektiv observasjon

Objektive observasjoner er det du kan sanse og måle, og som andre kan etterprøve: temperatur, puls, hvor mye pasienten spiser, hudfarge eller hvor mye som renner i et dren. Subjektive observasjoner er pasientens egen opplevelse, som smerte, kvalme eller uro. Begge deler er viktige, men de rapporteres på hver sin måte. Objektive funn skrives som fakta. Subjektive opplysninger skrives som pasientens utsagn, helst med pasientens egne ord. Dine egne tolkninger må skilles tydelig fra det du har sett. «Pasienten virker sur» er en vurdering; «pasienten svarer kort og snur seg bort» er en observasjon.

Korrekt rapportering betyr at riktig informasjon når riktig person til riktig tid. God rapportering er konkret, får med endringer i tilstanden og unngår forkortelser som kan misforstås. Uklar eller mangelfull rapportering er en vanlig årsak til svikt i pasientsikkerheten.

Taushetsplikt

Taushetsplikten er regulert i helsepersonelloven. Du kan ikke dele opplysninger om pasientens helse eller andre personlige forhold med uvedkommende. Plikten gjelder også overfor kolleger som ikke har tjenstlig behov for opplysningene, og den varer også etter at arbeidsforholdet er slutt. Du kan dele med andre i behandlingsteamet når det er nødvendig for å gi forsvarlig hjelp, og du kan dele når pasienten selv samtykker. I enkelte situasjoner kan opplysningsplikt gå foran taushetsplikten, for eksempel for å avverge alvorlig skade. Skal du bruke en situasjon i opplæring eller drøfting, må den anonymiseres slik at pasienten ikke kan kjennes igjen.

Personvern og dokumentasjon

Helseopplysninger er særlige kategorier av personopplysninger (ofte kalt sensitive opplysninger) og har et strengt vern etter personvernreglene (GDPR). I elektronisk pasientjournal betyr det tilgangsstyring: du skal bare lese journalen til pasienter du faktisk gir hjelp til. Å «snoke» i journaler uten tjenstlig grunn er ulovlig. Samtidig har du dokumentasjonsplikt. Det du observerer og gjør, skal føres fortløpende i journalen. Dokumentasjonen skal være saklig, relevant og sporbar, slik at det går fram hvem som har skrevet hva og når. Pasienten har rett til innsyn i sin egen journal.

Digitale kommunikasjonsverktøy

I samhandling brukes elektronisk pasientjournal, elektroniske meldinger mellom sykehus og kommune (PLO-meldinger), kjernejournal og videokonsultasjon. Velferdsteknologi som trygghetsalarm, digitalt tilsyn og elektronisk medisindispenser støtter oppfølging i hjemmet. Pasienter kan bruke Helsenorge.no for å se opplysninger og kontakte fastlegen. Felles for alt er at opplysninger skal sendes i sikre, godkjente kanaler. Privat SMS, e-post og sosiale medier skal aldri brukes til pasientopplysninger, fordi det kan bryte både taushetsplikt og personvern.

Nøkkelbegreper

Objektiv observasjon Det du kan sanse eller måle, og som andre kan etterprøve, for eksempel temperatur, puls eller matinntak. Subjektiv observasjon Pasientens egen opplevelse, som smerte, kvalme eller uro. Rapporteres som pasientens utsagn, ikke som din tolkning. Taushetsplikt Plikten til å hindre at uvedkommende får tilgang til opplysninger om pasientens helse og personlige forhold. Regulert i helsepersonelloven. Tjenstlig behov At du bare får tilgang til de opplysningene du trenger for å gi hjelp til den aktuelle pasienten. Dokumentasjonsplikt Plikten til å føre journal fortløpende om helsehjelpen du gir. Pasientjournal Samlet, dokumentert informasjon om en pasients helse og behandling. Skal være saklig, relevant og sporbar. Personvern Retten til vern om egne personopplysninger. Helseopplysninger er sensitive og har ekstra strengt vern etter GDPR. Tilgangsstyring System som styrer hvem som får åpne hvilke journaler, og som hindrer snoking. Velferdsteknologi Digitale hjelpemidler som trygghetsalarm, digitalt tilsyn og medisindispenser, som støtter selvstendighet og trygghet.

Oppgaver

1. Gjør rede for forskjellen på subjektiv og objektiv observasjon. Bruk egne eksempler, og forklar hvorfor skillet er viktig for pasientsikkerheten.
2. Forklar hva taushetsplikten innebærer, og drøft hvilke situasjoner som gjør at du likevel kan eller må dele opplysninger. Knytt svaret til yrkesutøvelsen som helsefagarbeider.
3. Beskriv minst tre digitale kommunikasjonsverktøy som brukes i helse- og omsorgstjenesten, og vurder fordeler og utfordringer ved bruk av dem.

Case med modellbesvarelse

Case. Du jobber på sykehjem og har ansvar for Marit Halvorsen (82). Ved kveldsstellet ser du at hun spiste lite til middag, at huden rundt et sår på leggen er rød og varm, og hun sier at hun «føler seg helt utafor». En pårørende ringer avdelingen og vil vite hvordan det går. Hvordan dokumenterer og rapporterer du det du har observert, og hva svarer du den pårørende? Modellbesvarelse. Først skiller jeg objektive og subjektive observasjoner. Objektivt har jeg sett at Marit spiste lite til middag, og at huden rundt leggsåret er rød og varm. Subjektivt oppgir hun at hun «føler seg helt utafor». Dette skriver jeg som hennes eget utsagn, ikke som min egen tolkning.

Tiltak: Jeg måler det jeg kan tallfeste, for eksempel temperatur, og observerer såret nærmere. Rødme og varme kan være tegn på infeksjon, og nedsatt matlyst sammen med følelsen av å være «utafor» kan bety at hun er i ferd med å bli dårligere. Jeg melder fra til sykepleier på vakt med en gang, fordi endringene samlet sett kan kreve rask oppfølging.

Dokumentasjon: Jeg fører observasjonene fortløpende i pasientjournalen. Jeg skriver konkret og saklig, skiller fakta fra vurdering, og signerer slik at det er sporbart hvem som har skrevet hva og når. Da vet neste vakt hva de skal følge med på. Dette er en del av dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven.

Den pårørende: Her er taushetsplikten sentral. Jeg kan ikke uten videre gi ut helseopplysninger om Marit over telefon, selv om det er en pårørende. Jeg vet ikke sikkert hvem jeg snakker med, og jeg vet ikke om Marit har samtykket til at nettopp denne personen får informasjon. Jeg svarer høflig at jeg ikke kan bekrefte eller gi opplysninger over telefon, og forklarer at det handler om taushetsplikten. Jeg kan tilby å ta kontakt med Marit, slik at hun selv avgjør hva som skal deles. Slik kobler jeg observasjon, tiltak og dokumentasjon til pasientsikkerhet, og viser at taushetsplikt og personvern styrer hva jeg kan dele med pårørende.

Flere caseoppgaver

Case. Du er helsefagarbeider på en sykehjemsavdeling. Håkon (82) ble nylig innlagt etter et hjerneslag. Midt i vakten ringer telefonen. En kvinne sier hun er datteren hans og vil vite hvordan det går, hvilke medisiner han får, og om han spiser. Hun ber deg sende daglige oppdateringer på SMS. Du har aldri møtt henne, og du finner ingen opplysninger om samtykke i journalen. Hvordan håndterer du telefonsamtalen? Begrunn valgene dine. Vis modellbesvarelse Modellbesvarelse.Observasjon: En innringer oppgir å være datter og ber om helseopplysninger og oppdateringer på SMS. Jeg kan ikke bekrefte hvem hun er, og journalen viser ikke noe samtykke fra Håkon. Tiltak: Jeg verken bekrefter at Håkon er pasient hos oss eller gir ut helseopplysninger til en person jeg ikke kan identifisere. Jeg forklarer vennlig at jeg har taushetsplikt. Jeg tilbyr å snakke med Håkon, slik at han selv kan ta stilling til hva som kan deles og med hvem. Jeg noterer henvendelsen, og jeg sender aldri helseopplysninger på privat SMS. Faglig begrunnelse: Taushetsplikten verner pasientens integritet og tillit. Uten gyldig samtykke, eller at pasienten selv ønsker det, kan jeg ikke dele opplysninger med pårørende. SMS er en usikker kanal og bryter med kravene til informasjonssikkerhet. Kobling til regelverk: Taushetsplikten følger av helsepersonelloven. Helseopplysninger er særlige kategorier av personopplysninger og er strengt vernet etter personvernreglene (GDPR). Deling forutsetter tjenstlig behov eller samtykke. Sikker kommunikasjon skal skje i godkjente systemer som elektronisk pasientjournal, PLO-meldinger, kjernejournal og Helsenorge – ikke via privat SMS, e-post eller sosiale medier. Dette svarer til kompetansemålet om å utøve taushetsplikt og ivareta personvern i yrkesutøvelsen. Case. Du jobber i hjemmetjenesten. Hos Reidun (78) leser du i rapporten fra en kollega: «Reidun er sur og vil ikke samarbeide, sikkert bare vrang.» Selv observerer du at Reidun grimaserer når hun reiser seg, spiser lite og har vært oppe flere ganger om natten. Hvordan bør observasjonene dokumenteres og rapporteres, og hva er forskjellen på subjektiv og objektiv rapportering? Vis modellbesvarelse Modellbesvarelse.Observasjon: Kollegaens rapport er subjektiv og verdiladet, med ord som «sur» og «vrang». Mine egne observasjoner er konkrete: Reidun grimaserer ved forflytning, spiser lite og er urolig om natten. Tiltak: Jeg dokumenterer det jeg faktisk ser og hører, ikke tolkninger. For eksempel: «Grimaserer når hun reiser seg fra seng til stol. Spiste to skjeer grøt til frokost. Oppe fire ganger i natt.» Jeg melder endringen videre til sykepleier, fordi smerte kan være en mulig årsak. Jeg unngår verdiladede ord. Faglig begrunnelse: Objektiv rapportering beskriver observerbare fakta og gir et riktig grunnlag for tiltak. Subjektive vurderinger kan gi et feil bilde av pasienten og svekke pasientsikkerheten. Endret atferd hos eldre kan skjule smerte, infeksjon eller underernæring. Kobling til regelverk: …