Grunnleggende sykepleie og de vanligste sykdommene

Sammendrag

Allmenntilstand og tegn på sykdom

Allmenntilstand er en samlet vurdering av hvordan en person har det. Vi ser på bevissthet, pust, sirkulasjon, hud, ernæring, væskeinntak, eliminasjon, bevegelse og humør. Endringer i allmenntilstanden er ofte det første tegnet på at noen er i ferd med å bli syk. Derfor er systematisk observasjon en av de viktigste oppgavene til helsefagarbeideren.

Vi skiller mellom tegn og symptomer. Tegn er objektive funn vi selv kan observere eller måle, som feber, hevelse eller endret hudfarge. Symptomer er det pasienten selv kjenner og forteller om, som smerte, kvalme eller svimmelhet. Sykdomsforverring gjenkjenner vi ved endringer fra det vanlige: raskere pust, økt forvirring, redusert bevissthet, mindre urin eller dårligere matinntak. Slike endringer skal alltid meldes videre til sykepleier.

Vanlige sykdommer hos barn, unge og eldre

Hos barn er infeksjoner vanligst, som luftveisinfeksjoner, ørebetennelse og mage-tarminfeksjoner. Ved oppkast og diaré er faren for væsketap stor, og vi må følge nøye med på væskeinntaket. Hos ungdom ser vi blant annet astma, allergi og diabetes type 1. Hos eldre er hjerte- og karsykdommer, KOLS, diabetes type 2, demens, hjerneslag og fall med brudd vanlige. Mange eldre har flere sykdommer samtidig, kalt multisykdom, og bruker mange legemidler. Det gjør nøyaktig observasjon ekstra viktig.

Aldringsprosesser og eldres behov

Aldring gir normale endringer i kroppen. Syn og hørsel svekkes, huden blir tynnere, muskelmassen minker, og nyrene og leveren arbeider saktere. Det påvirker blant annet hvordan kroppen tåler legemidler. Tørste- og sultfølelsen blir svakere, og søvnen endrer seg. Det er viktig å skille normal aldring fra sykdom. Eldre har behov for trygghet, verdighet og mestring, og for å bli møtt som hele mennesker. Samtidig er de mer utsatt for fall, trykksår, dehydrering, underernæring og akutt forvirring. Gode tiltak er tilpasset ernæring, mobilisering og godt hud- og munnstell.

Helhetlig omsorg for alvorlig syke og døende

Helhetlig omsorg betyr at vi ivaretar fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov. For alvorlig syke og døende handler det om lindring og verdighet, ikke om helbredelse. Dette kalles palliativ omsorg. Vi lindrer plager som smerte, pustebesvær, munntørrhet og angst etter gjeldende retningslinjer, og vi sørger for ro og nærhet. De pårørende er en viktig del av omsorgen. De trenger informasjon, tid og støtte, både før og etter dødsfallet. God omsorg ved livets slutt krever tverrfaglig samarbeid og en rolig, respektfull tilnærming.

Nøkkelbegreper

Allmenntilstand En samlet vurdering av hvordan en person har det, blant annet bevissthet, pust, sirkulasjon, hud, ernæring og eliminasjon. Tegn Objektivt funn som kan observeres eller måles, for eksempel feber, hevelse eller endret hudfarge. Symptom Subjektiv opplevelse pasienten selv forteller om, for eksempel smerte, kvalme eller svimmelhet. Sykdomsforverring Endring der tilstanden utvikler seg i negativ retning og krever tettere observasjon og rask rapportering. Grunnleggende sykepleie Hjelp til å dekke grunnleggende behov som ernæring, væske, eliminasjon, hygiene, hvile og bevegelse. Multisykdom Flere kroniske sykdommer samtidig hos samme person, vanlig hos eldre og ofte kombinert med bruk av mange legemidler. Akutt forvirring (delirium) Plutselig endring i bevissthet og oppmerksomhet, ofte utløst av infeksjon, væskemangel eller annen sykdom. Palliativ omsorg Lindrende omsorg ved uhelbredelig sykdom, med vekt på symptomlindring, verdighet og støtte til pårørende. Helhetlig omsorg Omsorg som ivaretar fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov hos pasienten.

Oppgaver

1. Gjør rede for hva allmenntilstand er, og forklar hvordan du som helsefagarbeider kan observere og gjenkjenne sykdomsforverring. Bruk konkrete eksempler.
2. Beskriv vanlige aldringsprosesser, og gjør rede for hvordan de påvirker eldres behov for omsorg og grunnleggende sykepleie.
3. Forklar hva helhetlig omsorg innebærer for en alvorlig syk og døende pasient, og hvordan du kan ivareta de pårørende.

Case med modellbesvarelse

Case. Klara Nyland (84) bor på sykehjem. Du er på morgenvakt. De to siste dagene har hun vært mer trøtt og forvirret enn vanlig, hun har spist lite, og urinen er mørk og luktende. Hun klarer ikke selv å forklare hvordan hun har det. Hva observerer du, hvilke tiltak setter du i verk, og hvordan begrunner du dem faglig? Modellbesvarelse. Jeg starter med systematisk observasjon av allmenntilstanden og sammenligner med hvordan Klara pleier å være. Den økte forvirringen, trøttheten og det lave matinntaket er tydelige endringer fra det vanlige, og endringer i allmenntilstand er ofte det første tegnet på sykdom hos eldre. Jeg observerer bevissthet og kontakt, pust, hudfarge og temperatur, tegn på uttørking som tørre slimhinner, og jeg ser på urinen, som er mørk og luktende. Jeg måler temperaturen. Samlet kan dette tyde på en urinveisinfeksjon og væskemangel, som hos eldre ofte viser seg som akutt forvirring i stedet for typiske symptomer.

Tiltakene mine hører til grunnleggende sykepleie. Jeg tilbyr Klara drikke jevnlig og legger til rette for at hun får i seg mat og væske, og jeg observerer og dokumenterer inntak og vannlating. Jeg møter henne rolig og trygt, forklarer det jeg gjør, og skjermer henne for uro. Det er personsentrert omsorg tilpasset en forvirret pasient. Jeg passer på munnstell, hudpleie og forsiktig mobilisering for å forebygge komplikasjoner.

Fordi dette er en sykdomsforverring utenfor mitt ansvarsområde, melder jeg observasjonene til sykepleier så raskt som mulig, og jeg dokumenterer det jeg har sett og gjort. Beslutninger om undersøkelser og behandling, som legemidler, tas av sykepleier og lege etter gjeldende retningslinjer. Slik holder jeg meg innenfor min rolle og samarbeider tverrfaglig.

På denne måten ivaretar jeg kompetansemålene om å observere allmenntilstand, gjenkjenne sykdomsforverring og delta i grunnleggende sykepleie, og jeg tar hensyn til eldres særlige behov for trygghet og verdighet.

Flere caseoppgaver

Case. Turid er 84 år og bor på sykehjem. Hun har KOLS og diabetes. Under morgenstellet merker du at hun er mer trøtt enn vanlig, virker forvirret og vet ikke hvor hun er. Hun har drukket lite, har tørre slimhinner og varm hud. Hva observerer du, hva gjør du, og hvordan begrunner du tiltakene dine? Vis modellbesvarelse Modellbesvarelse. Det viktigste er endringen fra Turids normaltilstand. Jeg observerer økt trøtthet, at hun er forvirret og desorientert, at hun drikker lite, har tørre slimhinner og varm hud. Endringene må ses i sammenheng med at hun har KOLS og diabetes (multisykdom). Tiltak: Jeg gjør en systematisk observasjon etter ABCDE-prinsippet — luftveier, pust, sirkulasjon, bevissthet og hud. Jeg måler vitale tegn etter avdelingens rutiner: temperatur, puls, respirasjon, blodtrykk, og eventuelt oksygenmetning og blodsukker. Jeg tilbyr drikke og følger med på væskeinntak og urinmengde. Jeg melder fra til sykepleier med en gang og dokumenterer det jeg har observert. Faglig begrunnelse: Endret allmenntilstand og akutt forvirring (delir) er ofte tidlige tegn på sykdomsforverring, for eksempel infeksjon, dehydrering eller ubalanse i blodsukkeret. Hos eldre med flere sykdommer kan symptomene være diffuse og utvikle seg raskt. Tidlig oppdagelse og rask melding kan hindre alvorlig forverring. Kobling til regelverk og kompetansemål: Helsefagarbeideren skal observere og melde fra, ikke stille diagnose eller ordinere behandling. Dette følger av kravet til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4. Jeg har også plikt til å dokumentere observasjonene. Pasienten har rett til informasjon og medvirkning etter pasient- og brukerrettighetsloven. Behandling og legemidler vurderes av sykepleier og lege. Case. Håkon er 79 år og er i livets sluttfase på sykehjem. Han er sengeliggende, spiser og drikker nesten ingenting og har tørr munn. Han virker urolig. Datteren hans sitter ved sengen, er bekymret og spør om han har smerter og om han får nok å drikke. Hvordan gir du god palliativ omsorg og ivaretar de pårørende? Begrunn. Vis modellbesvarelse Modellbesvarelse. Jeg observerer tegn på ubehag eller smerte hos Håkon: uro, ansiktsuttrykk, stønning eller endret pust. Jeg ser at han har tørr munn, drikker og spiser lite og sover mye. Jeg legger også merke til datterens uro og behov for informasjon og støtte. Tiltak: Jeg gir hyppig og godt munnstell og fukter munn og lepper. Det lindrer tørste bedre enn å presse i ham mat og drikke. Jeg sørger for godt leie og snur ham forsiktig etter det han tåler, for å forebygge trykksår og lindre ubehag. Jeg skaper et rolig og verdig miljø og skjermer for hvile. Tegn på smerte eller uro melder jeg til sykepleier, slik at symptomlindring kan vurderes. Jeg lar datteren være til stede, forklarer det jeg gjør, og lar henne delta i stellet hvis hun ønsker. Jeg dokumenterer observasjonene. Faglig begrunnelse: Palliativ omsorg er helhetlig og skal ivareta fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov. I livets sluttfase avtar behovet for mat og væske naturlig, og godt munnstell lindrer tørste best. Pårørende er en viktig del av omsorgen. Kobling til regelverk og kompetansemål: Helsefagarbeideren observerer og melder fra, men ordinerer ikke legemidler; smertelindring vurderes av lege. Jeg arbeider faglig forsvarlig og omsorgsfullt etter helsepersonelloven § 4 og har taushetsplikt etter § 21. Informasjon til pårørende gis innenfor disse rammene. Pasient- og brukerrettighetsloven gir rett til medvirkning og informasjon, og til verdig omsorg ved livets slutt.

Dette kapittelet dekker

• …